Καρκίνος Παχέος Εντέρου: Bέλτιστη αντιμετώπιση ανάλογα με τη σταδιοποίηση και τα κλινικά, ιστολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά της νόσου

Κύριε Πενθερουδάκη, σε ένα μεγάλο ποσοστό η αντιμετώπιση του καρκίνου στο παχύ έντερο αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση. Εν συνεχεία τι θα πρέπει να γνωρίζει ένας ασθενής για την πορεία της νόσου; 
Θα ήθελα αρχικά να επισημάνω πως είναι πάντα καλύτερο να διαγιγνώσκει κανείς τον καρκίνο σε πρώιμο στάδιο,  όταν είναι εντοπισμένος στο όργανο δηλαδή στο παχύ έντερο. Σε αυτή την περίπτωση μετά απόσταδιοποίηση, αφού ελέγξουμε αν υπάρχουν μεταστάσεις, ζητάμε από τον χειρουργό να αφαιρέσει το τμήμα του παχέος εντέρου που βρίσκεται ο καρκίνος. Σταδιοποίηση σημαίνει ότι πριν προχωρήσουμε σε οποιαδήποτε  θεραπευτική απόφαση θα πρέπει να ξέρουμε την έκταση της νόσου. Η έκταση του καρκίνου περιλαμβάνει κατά σύμβαση4 στάδια. 
Με το χειρουργείο θεωρούμε ότι ο ασθενής καθίσταται ελεύθερος νόσου.

κος Γεώργιος Πενθερουδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ογκολογίας του Τμήματος Ιατρικής ο οποίος εξελέγη Πρόεδρος της Επιτροπής Κατευθυντήριων Οδηγιών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO).


Υπάρχει το ενδεχόμενο να χρειαστεί μετά το χειρουργείο ο ασθενής να λάβει και κάποια θεραπεία; 
Ναι. Μιλάμε για την επικουρική θεραπεία. Η στρατηγική της επικουρικής θεραπείας είναι η εκρίζωση μικρομεταστάσεων. Δηλαδή αν κάποια κύτταρα του όγκου έχουν διαφύγει από την περιοχή που εντοπίστηκε,  με την κυκλοφορία του αίματος, και μπορεί να έχουν κρυφτεί κάπου άλλου στο σώμα. Τα κύτταρα αυτά δεν μπορούμε να τα εντοπίσουμε καθώς δεν υπάρχει η σχετική τεχνολογία. Στην περίπτωση αυτή εξετάζουμε  τον «χαρακτήρα» του όγκου μελετώντας κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά από την κλινική παρουσίαση του καρκίνου και από τη βιοψία. Αναζητούμε δηλαδη τα στοιχεία που να μας δείχνουν πόσο υψηλή είναι η επικινδυνότητα να κρύβονται μικρομεταστάσεις. Τότε χορηγούμε την επικουρική χημειοθεραπεία για την μείωση του κινδύνου υποτροπής του καρκίνου.

Αναφερθήκατε πριν σε 4 στάδια. Μπορείτε να μας περιγράψετε πως με βάση τα στάδια αυτά γίνεται και η θεραπευτική αγωγή; 
Στο στάδιο Ι δεν υπάρχει αμφιγνωμία και δε δίνουμε ποτέεπικουρική θεραπεία. Επίσης στο στάδιο ΙΙΙκατά το οποίο διαπιστώνεται η ύπαρξηκύτταρων του όγκου στους περιοχικούςλεμφαδένες δεν επιδέχεται διχογνωμίας, δίνουμε πάντα επικουρική χημειοθεραπεία. 
Το ζήτημα που υπάρχει είναι στο στάδιο ΙΙ. Εκεί δεν ξέρουμε αν πρέπει να δώσουμε θεραπεία ή όχι. Τότε εξετάζουμε κάποια χαρακτηριστικά στον όγκο και τον χωρίζουμε σε στάδιο 2 χαμηλού κινδύνου όπου δε δίνουμε χημειοθεραπεία ή σε στάδιο 2 υψηλού κινδύνου οπότε δίνουμε. 
Μάλιστα για το στάδιο  2 υπάρχουν τα τελευταία χρόνια και τα μοριακά τεστ τα οποία εξετάζουν την έκφραση πολλών γονιδίων στον όγκο. Αυτά δίνουν μια ποσοτικοποίηση του κινδύνου
Για να είμαι πιο συγκεκριμένος αναφέρω ότι υπάρχει η κλασική στρατηγική όπου ο γιατρός στο ογκολογικό συμβούλιο εκτιμά τους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι προσδιορίζονται από τη βιοψία του όγκου και τους κλινικούς παράγοντες. Κλινικοί, σημαίνει αν ο όγκος έχει προκαλέσει απόφραξη ή διάτρηση του εντέρου. Από κει και πέρα υπάρχει και μια αναδυόμενη στρατηγική όπου ο όγκος εξετάζεται σε εργαστήριο  μοριακής βιολογίας. Εκεί γίνεται ένα πρωτοτυποποιημένο μοριακό τεστ που εξετάζει την έκφραση ενός αριθμού γονιδίων στον όγκο και δίνει ένα «σκορ». Αυτό το σκορ συμβάλει στην ταξινόμηση του όγκου σε υψηλού ή χαμηλού κινδύνου. Βέβαια, δεν έχουμε ακόμη καταλήξει στο αν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αυτά τα τεστ σε όλους τους αρρώστους.

Το στάδιο 4 τι αφορά; 
Στο στάδιο 4 μιλάμε για μεταστατικό καρκίνο, όπου έχουμε εντοπίσει μεταστάσεις μέσω των αξονικών που κάνουμε. Όταν έχουμε μεταστατική νόσο αφαιρούμε τον πρωτοπαθή όγκο όταν δημιουργεί πρόβλημα. Δηλαδή απόφραξη ή επικείμενη απόφραξη, αιμορραγία και πόνο. Σε αρκετές περιπτώσεις που ο πρωτοπαθής όγκος δε δημιουργεί πρόβλημα δεν την κάνουμε την επέμβαση, εφόσον υπάρχουν και πολλές μεταστάσεις. 
Πάντως θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχει ακόμη μεγάλη συζήτηση για το όφελος  επιβίωσης που θα προκύψει από την αφαίρεση του πρωτοπαθή όγκου όταν υπάρχουν μεταστάσεις. Για το λόγο αυτό σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου σταδίου 4 χρειάζεται περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο στάδιο η σύγκληση του ογκολογικού συμβουλίου. Όταν έρχεται ένας άρρωστος θα πρέπει το συμβούλιο να ξεκαθαρίσει πρώτ’ απ’ όλα ποιος είναι ο στόχος
Ένας  βασικός στόχος, είναι ο στόχος  της μεταστασεκτομής, δηλαδή αν θα καταφέρουμε μαζί με τον πρωτοπαθή όγκο να αφαιρέσουμε και τις μεταστάσεις ώστε ασθενής να είναι ελεύθερος νόσου και να πετύχουμε ίαση. Είναι πολύ σημαντικός στόχος και πρέπει να επιτευχθεί  αλλά δεν είναι διαθέσιμος σε όλους τους ασθενείς.  Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι ένας καρκίνος παχέος εντέρου και μία ή δυο ηπατικές μεταστάσεις. Τότε μπορούν να αφαιρεθούν  όλο οι όγκοι στο ίδιο ή διαφορετικά χειρουργεία. 
Στις περιπτώσεις όπου η μεταστασεκτομή δεν ενδείκνυται, επιδιώκουμε έλεγχο της αύξησης του νεοπλασματικού πληθυσμού και παράταση της επιβίωσης με χημειοθεραπεία, στοχευτικά φάρμακα εναντίον της καρκινικής πρωτείνηςEGFRή στοχευτικά φάρμακα εναντίον της αγγειογένεσης του όγκου. Για να χρησιμοποιήσουμε στοχευτικά φάρμακα εναντίον του EGFR πρέπει πρώτα να κάνουμε ορισμένες μοριακές αναλύσεις στον όγκο (βιοδείκτες), οι οποίες θα μας δείξουν ποιοι ασθενείς έχουν ελπίδες να ωφεληθούν και ποιοι όχι. Σήμερα η διάμεση επιβίωση αρρώστου με μεταστάσεις φτάνει τα 2,5 χρόνια.

Πέρα από τις παραπάνω διαπιστώσεις, θα θέλατε να μεταφέρετε ακόμη κάποιο μήνυμα σχετικά με την αντιμετώπιση της νόσου; 
Πέρα από τις διαδικασίες αντιμετώπισης, θα ήθελα επίσης να επισημάνω την ανάγκη για την επέκταση της συμμετοχής των ασθενών στις κλινικές δοκιμές . Υπάρχει πολύ δυσπιστία ειδικά από ασθενείς. Αλλά αυτό που τονίζω στους ασθενείς μου είναι ότι τα φάρμακα τα οποία λαμβάνει κάποιος σήμερα είναι τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών των προηγούμενων 30 ετών. Ο ασθενής μπορεί να μας εμπιστευτεί ώστε να τον εντάξουμε σε μία κλινική δοκιμή για νέα θεραπεία, ειδικά όταν οι θεραπείες που έχει λάβει δεν μας ικανοποιούν ως προς τα οφέλη που επιτυγχάνουμε. 


Πηγή: Γιώργος Σακκάς